送付先　：　こころの子育てインターねっと関西　事務局　
ファックス　：　０７４５-７５-０２９８
住所　：　〒６３６−０１４３　奈良県生駒郡斑鳩町神南４−６−３５

年　　　月　　　日　

以下の項目に記入の上、下記事務局まで郵送またはファックスでお送りください。ご記入は差しさわりのない範囲で結構です。住所・氏名は会報が正確に届くようにご記入ください。（団地名など）選択肢のある項目は、あてはまるものの□に［レ］をつけてください。また、転居などで会報送付先が変わる場合には、お早目にご連絡願います。

1. 種類：□個人賛助会員　□会報購読会員
   
2. ふりがな：
   氏　　名 ：　　　　　　　　　　　　　　　　
   
3. 性別：□女性　　□男性　　　　　　　　年齢　　　　歳
   
   
4. 住所：（〒　　　　　　−　　　　　）
   
   
   
5. 電話：（　　　　　　）　　　　　　−　　　　　　　　
   
6. ＦＡＸ：（　　　　　　）　　　　　　−　　　　　　　
   
7. E-mail：
   
8. 職業：□専業主婦、　□自営業、　□保育士、　□保健師
   　　　 □養護教諭（□幼・□小・□中・□高）
   　　　 □教師（□幼・□小・□中・□高）、　□臨床心理士、　□社会福祉士
   　　　 □カウンセラ−、□医師（　　　　科）、　□公民館主事
   　　　 □大学教官（　　　　　　　　　　　学部）、　　□行政職（　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　　）
   　　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
   
9. 勤務先名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
   勤務先電話：（　　　　　　）　　　　　　−　　　　　　　
   
10. 子育てグル−プ／子育て支援の活動について
    □�@現在入っている（かかわっている）
    □�Aかつて入っていた（かかわっていた）
    □�B入っていない（かかわっていない）

    ＊�@�Aとお答えの方は、差しつかえのない範囲でグル−プや子育て支援の活動状況や参加されていて、いいこと困ったことなど教えてください。
    
    
    
    
    
    
    

11. 『こころの子育てインタ−ねっと関西』にどのようなことを期待されますか。
    またどのようなご協力が可能でしょうか。
    
    
    
    
    
    

    ありがとうございました。